EKLEM KIKIRDAĞI SORUNLARI
Eklem kıkırdağı sert ve elastik bir örtü biçiminde eklemlerdeki kemik uçlarını kaplar ve iki kemiğin birbiri üzerinde yumuşak ve sürtünmesi en aza indirgenmiş biçimde hareketini sağlar. Bununla beraber eğer eklem kıkırdağı travma veya kullanıma bağlı olarak zarar görürse vücudun diğer dokuları gibi hızlı ve tam olarak iyileşemez. Sonuçta yaralanmış kıkırdak sonucunda ortaya çıkan kemiğin eklemde diğer tarafa direkt teması ile ağrı ve hareket kısıtlılığı ortaya çıkar.
Gelişen teknoloji ve biyolojik mühendislik, diz eklem kıkırdağı hasarlı insanlar için umut kaynağı olmuştur. Artık değişik teknikler ile hastaların kendi hücre ve dokuları kullanılarak ağırlık binen yüzlerdeki kıkırdağın onarımı mümkün olmaktadır. Bu teknikler şunlardır;
Mikrokırık yöntemi. Kıkırdak bozukluğu olan bölgeler küçük delikler açılarak kemik iliğindeki kök hücrelerin hasarlı bölge getirilmesi ve burada kıkırdak yama oluşmasıdır.
Osteokondral(kıkırdak ve kemik) greftleme(yaması). Yük taşımayan eklem yüzlerinden alınan silindir biçimli üzeri sağlam kıkırdak ile örtülü kemik parçaları hasarlanmış bölgelere aktarılabilir.
Kıkırdak hücresi nakli. Hastaların kendi sağlam kıkırdak hücrelerinin alınarak kültürde üretilmesi sonrası hasarlı bölgeye yerleştirilmesi
Kıkırdak ve menisküs allogreftleri. Genellikle kadavradan (ölülerden) alınan kıkırdak veya kemik-kıkırdak veya kemik-kıkırdak-menisküs bölümleri hasarlı bölgelere nakledilir.
Mezenşimal kök hücre onarımı. Mezenşimal kök hücreleri(MKH) vücudun değişik dokulara dönüşme potansiyeli olan (kas, kemik, kıkırdak gibi) hücrelerdir. Araştırmalar göstermiştir ki MKS kişilerin kemik iliklerineki jel matriks yapısında bulunur ve eğer hasarlı kıkırdak bölgeye yerleştirilirse yeni kıkırdak dokusu gelişir.
Glukozamin ve kondroitin preparatları . Ağızdan tablet biçimde alınan diyet destekleridir. Glukozamin vücutta doğal olarak bulunmaktadır ve eklem kıkırdağının biçimlenmesini ve onarımını uyarır. Kondroitin sülfat da benzer biçimde vucutta bulunan ve eklem kıkırdağı oluşumunu bloke eden enzimleri azaltan bir maddedir.
Eklem içi kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları . Diz eklemine enjeksiyon yaparak menteşeleri yağlamaya benzer bir etki elde etmek olarak açıklamak mümkündür
Mikrokırık
Kıkırdak bozukluğu olan bölgeler küçük delikler açılarak kemik iliğindeki kök hücrelerin hasarlı bölge getirilmesi ve burada kıkırdak yama oluşmasıdır. Tamamen artroskopik olarak yapılabilen bir işlemdir. Hasarlı kıkırdak doku tamamen temizlenerek canlı kemik dokusu ortaya çıkarılır. Daha sonra bu iş için dizayn edilmiş özel ekipmanlar kullanılarak birbirlerine 1 er cm aralıklarla 2-2 mm genişliğinde 1 cm derinliğinde delikler açılır. Bu deliklerden kemik iliğindeki kök hücreler gelerek canlı kemik dokusuna tutunur. Bu hücreler bulunduğu bölgenin özelliği nedeniyle kıkırdak hücrelerine dönüşür ve bölgede bir kıkırdak yama oluşturur.
Avantajları; Tamamen artroskobik olarak yapılabilmesi, komplike ekipman gerekmemesi,etkili ve ucuz olmasıdır.
Dezavantajları ; Yeni oluşan kıkırdak yapısal olarak normal eklem kıkırdağından daha farklı ve zayıftır. 3cm2 den büyük alanlarda etkisi azalır.
Başarı oranı % 80 lerin üzerindedir.
Osteokondral greftleme (mozaikplasti)
Bir osteokondral ( kemik- kıkırdak) grefti kişinin kendi dokularından (otogreft) veya başka birey -canlılardan (allogreft) sağlamak mümkündür. Ancak herhangi bir özel neden yoksa kişilerin kendilerinden sağlanır. Bu operasyona mosaikplasti de denilmektedir. Yapılan işlem sağlam eklem bölgelerinden alınan üstü kıkırdak ile kaplı kemik silindirleri hasarlı bölgelere döşemektir. Eğer bir otogreft planlanıyorsa kemik-kıkırdak silindirleri ağırlık taşımayan diğer kemiklerle minimal temasa sahip yüzeylerden gelmelidir. Bu gerçek uygulama yüzeyinin kısıtlanmasına neden olur. 2 cm2 altındaki kıkırdak hastalıklarında son derece etkililidir. Çok geniş alanlarda uygun donör (verici) lerden alınan ve genetik değişimden geçirilerek greftin reddedilesi olasılığı azaltılmış allogreftler kullanılabilir. Bu greftler mozaik biçiminde hasarlı bölgelere döşenir. Ağırlık taşıyan ve nispeten küçük defektlerde etkin bir yöntemdir.
Başarı oranı % 80 ler civarındadır.
Kıkırdak hücre nakli (chondrocell nakli)
Kıkırdak hücreleri yapısal olarak en üst düzeyde olgunlaşmış hücrelerdir. Bu nedenle kendileri çoğalamazlar. İnsanlarda kıkırdak hücresi üretimi 1 yaşında sona erer. Yeni kıkırdak hücresi çoğaltılması için genetik labaratuarlarında genetik bir dizi işlem ve kültürde çoğaltma işlemi gerekmektedir.
İki aşamalı bir cerrahi bir işlem gereklidir. İlk aşamada cerrah artraskobik teknikle sağlıklı kıkırdak hücrelerini diz ekleminin ağırlık taşımayan bölgelerden toplar. Toplanan kıkırdak hücreler genetik bir işlem sonrası 15 gün kültüre edilirek üretilir.Bu hücreler hazırlandıktan sonra ikinci aşama operasyona geçilir. İkinci operasyonda diz kıkırdağındaki hasarlı bölge üzerine dikilmiş kemik zarı altına bu hücreler enjekte edilirler. Bu hücrelerden orjinal kıkırdak dokusuna çok yakın kıkırdak dokusu gelişir.
Kıkırdak hücre naklinde kişilerin kendi hücreleri kullanıldığı için tehlike yoktur ve vakaların önemli kısmında (yaklaşık %70-80) iyileşme sağlanır. Bununla birlikte herkeze uygulanamaz. Bu işlemde karar verebilmek için hasarlı bölgenin ölçüsü, önceki cerrahilerin sayı ve içeriği, hastanın talep ve beklentileri, hasarlı bölgenin yeri ve birden fazla lezyonun bir arada bulunması önemlidir. Yaşlı ve diğer kireçlenme bulguları olan kişilerde uygulanmazken, genç ve yaralanma sonrası kıkırdak problemi olan hastalar iyi adaylardır. Ancak nakil bölgesinin alanı çok geniş olmamalıdır. Genişleyen alanlarda başarı şansı düştüğü için allogreftler daha avantajlıdır.
Kıkırdak ve Menisküs Allogrefti uygulamaları
Dizin kemik ve kıkırdak hasarlanmalarının geniş olduğu genç hastalarda diz protezine iyi bir alternatiftir. Genellikle dizin iç veya dış kısmının tamamını ilgilendiren menisküs ve kıkırdak bozukluklarında uygulanabilir. Menisküsün tamamının alındığı açık teknik operasyonları veya büyük parçalı yırtıklar nedeniyle menisküsün tamamının alınması gerektiği artroskobik ameliyatlar sonrası meniküslerin amortisör görevi ortadan kalkar. Bu durumda ağırlık taşıyan alanlarda eklem kıkırdaklarının direkt teması zaman içinde aşınma ve kireçlenmeye neden olur. Bu olayın erken evrelerinde kadavralardan alınan menisküsün nakli bu kısır döngüyü kırar ve çok iyi sonuçlar vermektedir.
Bu olayın daha ileri devrelerinde veya kırık-travma sonrası yüzey düzensizlik ve kayıplarında dizin hasarlı bölümü tamamen çıkarılarak kadavradan alınan kemik-kıkırdak-menisküsün nakli ile yeni-sağlıklı bir eklem yüzeyi oluşturulur.
Kadavradan nakledilen parçalarda canlı hücreler yok edilmekte ve böylece konulan greftin reddi sorunu ortadan kalkmaktadır. Red oranı % 5 i geçmemektedir. Vücudun canlı hücreleri konulan allogreftin içine göçederek yaklaşık 6-12 hafta içinde tam bir uyum sağlar.
Bu teknikte uygun ölçüye uygun kadavra için MRG veya tomografik ölçüm yapılır. Uygun kadavra parçası bulunması sonrası tek seanslı son derece radikal bir opeasyondur.
Mezenşimal kök hücre onarımı
En yeni, geliştirilme aşamasında olan teknik mezenşimal kök hücre (MKH ) kullanımıdır. MKH özelleşmemiş, emriyolojik hücre benzeri değişik dokulara dönüşme yeteneğine sahiphücrelerdir. Bu hücreler erişkinlerde kemik ilğinde, ve kemikleri eklemler dışında örten bir zar olan periost dokusunda bulunur.
Doktorlar basit bir kemik iliği aspirasyonu veye biopsi ile alınacak MKH lerinin bir jel içine yerleştirilmesi, sonrada bu jel'in hasarlı kıkırdak bölgellerine transferi sonrası yeni kıkırdak oluşumu gerçekleşeceğini ummaktadırlar.
Glukozamin ve kondroitin preparatları
Son zamanlarda kıkırdak aşınmasına bağlı eklem sorunlarında - kireçlenmeler- yeni cerrahi tekniklerle birlikte diyet destekleri oldukça popüler olmuştur. Glukozamin vücutta doğal olarak bulunmaktadır ve eklem kıkırdağının biçimlenmesini ve onarımını uyarır. Kondroitin sülfat da benzer biçimde vucutta bulunan ve eklem kıkırdağı oluşumunu bloke eden enzimleri azaltan bir maddedir. Bu maddelerin hayvanlardan elde edilen türevleri yaygın olarak satılmaya başlanmıştır.
İnsanlar bu ilaçları kireçlenmelere bağlı yakınmaları azaltmak için yıllardır kullanmaktadırlar. Ağrıyı azaltmak ve kıkırdak onarımı üzerinde yararlı etkileri gözlenmekle birlikte bu konuda yeterli araştırma henüz yoktur.Ayrıca satılan preparatların çoğunda etki için yeterli madde bulunmadığı da bir gerçektir.Bu konuda bir karar için aşağıdaki rehberin izlenmesinin yararlı olacağı düşüncesindeyiz.
Karar rehberi
1. Doktorunuzla konuşun. Sanıldığının aksine yeni kuşak doktorların çoğu bu tür beslenme desteklerine açıktır. Çok pahalı ve uzun bu tedavi öncesi her kireçlenme vakasına etkili olmadıklarının bilinmesi, diabetik ve hamilelerde riskleri konusunda doktor yardımı almak yararlıdır.
2. Kullandığınız tedavileri, ekzersiz programlarını diyetinizi bırakmayın. Bu preparatlar kullandığınız tedavi yöntemlerini desteklerler. Ayrıca bu preparatların etkilerinin en kısa 2 ayda ortaya çıktığı unutulmamalıdır.
3. Tedavi öncesi yan etkiler ve diğer ilaçlarla etkileşimlerini araştırmak gerekir. Bu konuda doktorunuza veye imalatçı firmaya danışınız.
4. Piyasada çok sayıda üretici firma bulunmakla beraber çoğunun standardize olmadığını unutmayın ve sadece güvenilir firmaların veya doktorunuzun önerdiği preparatları kullanın.
5. Bir yan etki gördüğünüzde derhal ilacı kesiniz ve doktorunuza başvurun.
Eklem içi kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları
Bu yöntem en basit şekilde diz eklemine enjeksiyon yaparak menteşeleri yağlamaya benzer bir etki elde etmek olarak açıklamak mümkündür. İşlem hyoluronik asit preparatlarının eklem içine enjekte edilmesinden ibarettir. Hyoluronk asit doğal olarak eklem sıvısının elementlerinden biridir. Bu madde eklemi oluşturan kemiklerin yumuşak bir biçimde diğeri üzerinden kaymasını ve eklem yük aktarımı sırasında şok absorbsiyonu sağlar. Hyoluronik asit preparatlarının eklem içinde kıkırdak oluşumunu arttırdıkları iddia edilmektedir. Ancak bu konuda henüz kesin kanıtlar yoktur.
Osteoartritte -kireçlenme- eklem içinde bu madde normal yoğunluğundan aşağı seviyelere iner.Bu sıvının enjeksiyonu diz osteoartritinde bir tedavi seçeneğidir.
Tedavide kullanımı
Diz osteoartritinde tedavinin ilk amacı ağrıyı ortadan kaldırmaktır. Normal olarak ağrı kesiciler -ibubrufen, diclofenac gibi- ve fizyoterapi kullanılmakta, zaman zaman lokal ağrı kesiciler teaviye eklenebilmektedir. Bu tedaviler bazen yetrsiz olmakta zaman zaman da yan etkileri ortaya çıkmaktadır. Bu durumda alternatif tedavi yöntemleri ve cerrahi yöntemler devreye girmektedir.
Eklem içi kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları bazı hastalarda ilaç ve fizyoterapi ile giderilemeyen ağrıları gidermek mümkün olmaktadır. Horoz ibiği ve sentetik olarak üretilen iki farklı preparat vardır. Yumurta ve kümes hayvanı ürünlerine allerjisi olanlarda sentetik preperat tercih edilmelidir.
Diz eklem sıvısında artış varsa hyoluronik asit enjeksiyonu öncesi artmış sıvı alınmalıdır. Tek defada gerekli madde verilebilirsede genellikle 3-5 defada işlem tamamlanır.
Etkileri
Kısa dönemdeki etkiler
Hiyoluronik asit çok hızlı bir ağrı kesici etkiye sahip değilir.
Enjeksiyon sonrası ağrı, sıcaklık artışı, hafif şişme gibi lokal reaksiyon bulguları görülebilir. Bu bulgular genellikle uzun sürmez ve buz uygulamasına iyi cevap verir.
Enjeksiyon sonrası ilk 48 saat dize fazla yüklenmekten, örneğin uzun süre ayakta durmaktan, koşmaktan ve ağır kaldırmaktan kaçınılmalıdır.
Uzun dönemdeki etkiler
Enjeksiyondan bir süre geçtikten sonra diz ağrısında bir azalma olur.
Hiyoluronik asit ödem giderici ve ağrı kesici olrak etki ettiği gibi vücudun kendi üretiminide uyarır.
Etki ortalama 6-9 aya kadar etki edebilir.
Bu yöntem herkeste işe yaramayabilir. Aynı zamanda çok pahalıdır. Eğer kullanılan klasik tedavi işe yarıyorsa bu yöntem kulanılmamalıdır. Enjeksiyon tedavisi diğer yöntemlerin işe yaramadığında ve gerekli cerrahiyi geciktirmek için kullanılmalıdır. Bu konu doktorunuzla tartışılması gereken bir konudur.
OPERASYONA KARAR VEREN HASTALARA UYARILAR
Operasyon sırasında ve sonrasında erken dönem olası komplikasyonlar;
Enfeksiyon; İyi ameliyathana koşullarında artrokopik operasyonlarda enfeksiyon oranı % 1 in altındadır. Enfeksiyon olursa yeniden bir artroskopi ile eklemin yıkanması, ileri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan vidaların ve greftin çıkarılması gerekebilir.
Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir.
Derin ven trombozu ( toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır. Genellikle 3. günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-0. günler en fazla görülür. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir.Derin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir. Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır. Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb.
Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır. Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.
Teknik hatalar; Eklem kıkırdağı ameliyatları teknik olarak son derece komplike operasyonlardır. Bu nedenle teknik hatalara bağlı komlikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir. İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluşmaktadır.
Ameliyat sırasında ve sonrası süreç;
Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra önce uyutulmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında artroskopinin sistemleri kurulmaktadır.Bu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir. Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 2 saat civarındadır. Dizdeki diğer sorunlar (menisküs, bağ lezyonları gibi) da aynı anda opere ediliyorsa bu süre uzayabilir. Operasyon sonrası hastalar 30 dakika-1 saat arasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır.
Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat içinde tamamen uyanık hale gelmektedir. Genellikle fazla bir ağrı olmamaktadır ve ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir. Hastaların dizinde(kliniklerde uygulama farkları vardır elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap bulunur. 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Yemek sonrası hastaların koltuk değneği ile kalkmalarına izin verilir. Ayağa kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir.
Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) aynı gün veya ertesi gün taburcu olacaksınız. Hastanede kaldığınız sürece dizinize buz uygulanacaktır. İlk 2 gece 38 civarında ateişiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez. Enfeksiyon bulguları 3. günde başlar.
Eve döndükten operasyon sonrası 7. gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz. Bu sırada buz uygulamaya devam etmelisiniz. Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarınız için koltuk değnekleri ile ameliyat olan bacağınıza yükü yarı yarıya azaltarak basabiliriniz. Bu dönemde dizinizdeki bandajı ve çorabı kesinlikle çıkarmayın. Egzersizlerinizi aksatmada hergün tarif edildiği şekilde yapınız. Bu dizinizin içinde kanama ve şişmeye neden olabilir. Bu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız. 3.günden sonra 1-2 saatliğine ofisinize uğrayıp oturarak çalışabilirsiniz. Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın.
7. günden sonra ofisinizde oturarak 5-8 saat çalışabilirsiz. Eğer işinizi organize edebilirseniz 10gün ofise gitmemenizi öneririz. 10. gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır ya da dikiş alınması 15. güne ertelenebilir. Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır. Bazı hastalarda fizik tedavi 3.hafta sonuna ertelenebilir. Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 3. ayın sonuna kadar devam edecektir. Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır. Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir.
6.hafta sonunda bacağınıza yük vermeye başlayacaksınız. 8. hafta sonunda koltuk değnekleri bırakılır. 8. haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır. 4. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir.
