ÖN ÇAPRAZ BAĞ ONARIMI
Eğer diziniz dönerek düştü iseniz; dizinizi oluşturan iki ana kemiği eklem içinde tesbit edrek ön-arka ve torsiyonel sabitliği sağlayan en önemli oluşum olan ön çapraz bağınızı (ACL-anterior cruciate ligament) yırtmış olabilirsiniz. Önçapraz bağ diz fonksiyonlarında çok önemli bir yeri vardır. Ne yazık ki bu önemli anatomik oluşum kendiliğinden iyileşmez ve fonksiyonlarını yeniden kazanmak için operasyon gerekir. Operasyonda da bağın kendi parçaları kullanılamaz. Bunun yerine vücudun değişik bölümlerinden alınan bağlar ACL yerine transfer edilirler. İyi bir cerrahi vefizyoterapi dönemi sonrası dizin fonksiyonları tam olarak geri kazananılabilmektedir.
ACL YIRTIĞI
ACL (ön çapraz bağ) sert ve esnek olmayan liflerden oluşmaktadır. Diz içinde orta hatta arkadan öne ve dıştan içe doğru uzanır (bakınız diz anatomisi). Bu bağ tibia kemiğinin öne ve içe-dışa dönme hareketlerini sınırlar. ACL yırtıkları büyük oranda ani yön değiştirme (futbol, tenis, kayak), zıplama veya koşma sırasında yere inerken ani yavaşlama gibi hareketler sırasında olur. Yırtılma sırasında bir ses veya boşalma sırasında insanlar hisseder. Yırtılma sonrası ilk anda genellikle üzerine basmakta zorlanılır. Sonra üzerine basılmaya başlanılır. Sonrasında dizde ağrı ve şişlik başlar.
İlk acil tedavi dinlenme-buz-elastik bandaj-yukarı kaldırmadır. Sonrasında diz cerrahisi konusunda deneyimli bir ortopediste görünmek gerekir. Doktorunuz muayene sonrası röntgen ve MR isteyebilir. Sonuçta diz yaralanması ile ilgili detaylar ortaya konur ve tadavi şekli kararlaştırılır.
ACL yırtığı olan kişilerde eğer başka patolojiler eşlik etmiyorsa genellikle ilk 3 hafta sonrasında dizdeki şişlik ve ağrı geçer. Sonrasında hastalardaki en büyük yakınma zaman zaman oluşan diz deki dönmelerdir. Bu dönmeler veya yoğun aktiviteler sonrası dizde şişlik sıktır. Dönmeler ve şişlikler dışında genellikle ağrı olmaz. Ağrı yıllar sonucu başlayan kıkırdak aşınmaları, kireçlenme veya meniküs yırtıklarına bağlıdır.
İnstabilite
Dizin sabitliğinin bozulmasıdır. ACL yırtığının temel sonucu budur. Kişiler ayak yerde iken gövdenin dönmesini gerektiren hareket ve sporlarda dizde anormal bir dönme-boşalma olur. Bunun 2 nedeni vardır;
1. mekanik nedenler: ACL nin iki kemiği birbirine tesbit fonksiyonun kaybolmasına bağlıdır.
2. proproception: ACL üzerinde dizin 3 boyutlu pozisyonunu algılayıcı durum alıcıları (pozisyon reseptörleri) vardır. Bu alıcılar bağ gerildiğinde omurilik ve beyne sinyal göndererek adelelerin kasılmasına ve zorlanmanın dengelenmesini sağlar. ACL yırtıldığında bu alıcılar kaybolarak diz pozisyonunun beyin tarafından algılanmasında ve gerekli adele cevabının verilmesinde zaafiyete neden olur. Bu da dizin daha kolay dönmesine neden olur.
Dizdeki instabilite 2 şekilde anlaşılır.
1- Dizin herhangi bir aktivite sırasında dönmesi
2- Pozitif pivot shift testi: Bir muayene testidir. Bu testin pozitifliği dizin instabil olduğunu kanıtlar. Fakat dizin ağrılı olduğu ve hastanın muayene sırasında kendini kasması durumunda yanıltıcı olabilir. Bu durumlarda genel anestezi altında muayene gerekebilir.
Bu tür bir instabilite genellikle kendiliğinden veya fizik tedavi ile tam düzelmez. Fizik tedavi instabilite seviyesini azaltır fakat asıl fayda proproception çalışmaları ile dizin daha iyi korunmasını sağlamaktır.
3- Subklinik instabilite; Bu durumda dizde dönme ve muayene bulgusu yoktur fakat dizde belirgin bulgu vermeyen ve tam hissedilemeyen küçük dönmeler ve öğütme hareketi vardır. Kişiler dizin tam normale dönmediğini ve hep bir sorun olduğunu hisseder fakat adlandıramazlar. Zaman içinde instabiliye bağlı problemler gelişir. Bu durumda fizik tedavi ve egzersiz iyi sonuç vermektedir.
İnstabilite sonucunda gelişen problemler
1. Aktivitelerde kısıtlanma ve yaşam standartının düşmesi; Dizi instabil olan kişiler sportif aktivitelerde ve yoğun tempolu bir yaşamda sorun yaşadıklarından daha sedanter bir yaşam sürmek zorunda kalırlar. Özellikle yaşantısında sporun önemli bir yer tuttuğu kişilerde belirgin bir mutsuzluk kaynağıdır. Ayrıca aktivitelerin düşmesine bağlı kilo alma, yüksek kolesterol gibi kardiyolojik risk faktörlerinde de artış olur.
2. Dizde ek erken patolojilerin gelişmesi; Özellikle iç menisküs yırtıkları ve kıkırdak zedelenmeleri sıklıkla gelişir. İlk 5 yılda ağrı nedenleri genellikle bu ek patolojilere bağlıdır.
3. Kireçlenme; İnstabil dizlerin tamamında diğer tarafa göre erken kireçlenme gelişir. Kireçlenme bulgularının 10 yılda gelişme oranı % 80 leri bulmaktadır.
ACL yırtığına eşlik edebilen patolojiler
1. Dış menisküs yırtığı - Genellikle ACL yırtığı oluşturan travma ile oluşur. Geç dönem dış menisküs yırtıkları daha nadirdir. 2. İç menisküs yırtıkları - ACL yırtığı oluşturan travmayla birlikte az sıklıkta oluşur. Daha sık olarak ACL yırtığına bağlı instabiliteye bağlı geç dönemde oluşurlar. 5 yılda % 80 lere varan oranlarda instabiliye bağlı yırtık geliştiği gösterilmiştir.
3. Kıkırdak lezyonlar - ACL yırtığı oluşturan travmayla birlikte az sıklıkta oluşur. Daha sık olarak ACL yırtığına bağlı instabiliteye bağlı geç dönemde oluşurlar. 4. Diğer bağ lezyonları - Genellikle ACL yırtığı oluşturan travma ile oluşur. Nadir vakalarda uzun süreli instabiliye bağlı iç yan bağ uzaması olabilir.
KARAR REHBERİ
Ana karar verme kriteri instabilitedir. Yapısal olarak bazı kişilerde instabilite azken bazılarında fazladır. Aşağıdaki karar rehberi dünyada genel kabul gören ve İstanbul Ortopedi Grubu olarak büyük oranda uyguladığımız bir rehberdir. Unutmamak gerekir ki bazı kişilerde bu rehberin dışında uygulamalar gerekebilir.
1. Profesyonel sporcular - profesyonel yaşama devam için hemen tüm sporculara operasyon önerilir. Aksi durumlarda erken dönemde dizde diğer patolojiler gelişmesi ve sık diz dönmelerine bağlı sportif seviyede düşme oluşur.
2. 40 yaş altı aktif spor yapanlar - kesinlikle cerrahi önerilir.
3. 40-50 yaş arası aktif sporcular - sportif seviyede azalma istenmiyorsa ve instabilite fazla ise cerrahi önerilebilir. Yalnız 40 yaş sonrası cerrahilerde spora geri dönüş zamanı uzamaktadır. İnstabilite seviyesi ileri değilse 3 aylık yoğun fizyoterapi sonrası karar gözden geçirilir.Kişiler spor tipi ve seviyesini değiştirmek istemez ve diz instabil ise cerrahi önerilir.
4. 50 yaş üzeri aktif sporcular - bazı merkezlerde 55 yaşına kadar Ön Çapraz Bağ Onarımı yapılmakla beraber bu konuda genel kanı fizik tedavi - ekzersiz programı uygulamak ve spor tipi ve seviyesini değiştirmektir.
5. 30 yaş altı sakin yaşam sürenler - dizdeki dejeneratif değişiklikleri önlemek için genellikle operasyon önerilir.
6. 30-40 yaş arası sakin yaşam sürenler - Günlük aktivitelerde sorun yoksa tedavi önerilmez. Sorun varsa yoğun bir fizik tedavi sonrası egzersizlere devam etmeleri önerilir. Buna rağmen sorun var ve ek patolojiler gelişiyorsa cerrahi önerilir.
7. 40 yaş üzeri sakin yaşam sürenler - Sorunları varsa fizik tedavi ve sonrası egzersizlere devam etmeleri önerilir.
CERRAHİ TEKNİK
Kemikten kopma tarzında olan % 5 altında vakada kişinin kendi bağı onarılabilir. Ancak % 95 vakada diz çevresinden alınan ACL benzeri sertlik, yapı ve uzunluğa sahip bir doku ACL nin orjinal konumuna nakledilir. Bunun için 5 tip doku grefti kullanılmaktadır;
1. Patellar tendon: Diz kapağı kemiği ile tibia arasında uzanan patellar tendonun orta 1/3 ü, üstte ve altta 1x2x1 cm (2cm uzunluk 1 cm en ve yüksek) kemik parçaları ile birlikte alınır.
2. Diz arkası tendonlar: Dizin iç-arkasında yer alan hamstring tendonları alınır ve uygun uzunluk ve kalınlıkta katlanır
% 90 oranında bu iki doku kullanılmaktadır.
3. Quadriseps tendonu: Diz kapağının üzerindeki tendon diz kapağından 2x1x1 cm kemik parçası ile birlikte alınır.
4. Allogreft: Kadavradan alınan dukular kullanılmaktadır.
5. Sentetik bağlar: komplikasyonları nedeni ile çok nadir tercih edilmektedir. Gelecekte başarılı sentetik bağlar geliştirilebilir.
Bu dokular açık cerrahi ile alınır. Bunun için yallaşık 3-4 cm lik küçük kesiler kullanılır. Daha sonra artroskopik olarak (gelişmiş merkezlerde) diz içindeki ACL artıkları temizlenir ve ACL nin orjinal yerlerine uyan tibia ve femur kemiklerine 2 tünel açılır. Bu tüneller içine alınan doku yerleştirilir ve uygun gerginlikte tünellere vida, tel çivi gibi maddelerle fikse edilir. Ameliyat sonrası genellikle dizlik uygulanır.
Ameliyat sonrası
Hastalar birkaç gün hastanede yatarlar, dize bir tesbit edici bir breys uygulanır. Hastaya koltuk değneği ile yük vermesine izin verilir. Sonrasında Fizyoterapi başlanır. Düz koşu ve bisiklete yaklaşık 3. ayda izin verilir. Sportif aktiviteye 4-6 ayda dönülür.
OPERASYONA KARAR VEREN HASTALARA UYARILAR
Operasyon sırasında ve sonrasında erken dönem olası komplikasyonlar;
Enfeksiyon; İyi ameliyathana koşullarında artrokopik operasyonlarda enfeksiyon oranı % 1 in altındadır. Enfeksiyon olursa yeniden bir artroskopi ile eklemin yıkanması, ileri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan vidaların ve greftin çıkarılması gerekebilir.
Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir.
Derin ven trombozu (toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır. Genellikle 3. günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-0. günler en fazla görülür. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir.Derin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir. Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır. Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb.
Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır. Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.
Teknik hatalar; Ön çapraz bağ ameliyatları teknik olarak son derece komplike operasyonlardır. Bu nedenle teknik hatalara bağlı komlikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir. İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluşmaktadır.
Ameliyat sonrası süreç;
Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra önce uyutulmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında artroskopinin sistemleri kurulmaktadır.Bu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir. Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 2 saat civarındadır. Dizdeki diğer sorunlar (menisküs, kıkırdak gibi) da aynı anda opere ediliyorsa bu süre uzayabilir. Operasyon sonrası hastalar 30 dakika-1 saat arasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır.
Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat içinde tamamen uyanık hale gelmektedir. Genellikle fazla bir ağrı olmamaktadır ve ağrı ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir. Hastaların dizinde(kliniklerde uygulama farkları vardır) içeride biriken kanı boşaltmak için dren, elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap ve hareketi sınırlayıcı bir dizlik bulunur. 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Yemek sonrası hastaların koltuk değneği ile kalkmalarına izin verilir. Ayağa kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir.
Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) 2-3 gün kalacakınız. 2. gün fizyoterapist gelerek size yatakta yapmaya başlayacağınız egzersizleri gösterecek ve CPM denen dizinize hareket verecek bir alet bağlayacaktır. Bu elektrik motorlu bir alettir ve fizyoterapistinizin göstereceği biçimde kumandayı kullanarak 2 saat diz hareket açısını 30 dereceden başlayayarak arttıracaksınız. 2 saat sonunda 2 saat ara verilecek ve tekrar başlanacaktır. 2-3. gün sonunda diziniz 90-100 derece bükülüyor olacaktır. Dreniniz 2. veya 3. gün çekilecek ve pansuman yapılacaktır. Hastanede kaldığınız sürece dizinize buz uygulanacaktır. İlk 2 gece 38 civarında ateişiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez. Enfeksiyon bulguları 3. günde başlar.
Eve döndükten operasyon sonrası 7. gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz. Bu sırada buz uygulamaya devam etmelisiniz. Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarınız için koltuk değnekleri ile ameliyat olan bacağınıza yükü yarı yarıya azaltarak basabiliriniz. Bu dönemde dizinizdeki bandajı ve çorabı kesinlikle çıkarmayın. Egzersizlerinizi aksatmada hergün tarif edildiği şekilde yapınız. Bu dizinizin içinde kanama ve şişmeye neden olabilir.Bu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız. 5.günden sonra 1-2 saatliğine ofisinize uğrayıp oturarak çalışabilirsiniz. Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın.
7.günden sonra ofisinizde oturarak 5-8 saat çalışabilirsiz. Eğer işinizi organize edebilirseniz 10gün ofise gitmemenizi öneririz. 10. gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır yada dikiş alınması 15. güne ertelenebilir. Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır. Bazı hastalarda fizik tedavi 3.hafta sonuna ertelenebilir. Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 3. ayın sonuna kadar devam edecektir. Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır. Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir.
10-15. gün koltuk değnekleri bırakılır. Fakat yürürken dizliğinizi mutlaka takmalısınız. Doktorunuz veya fizyoterapistiniz 3-4. haftada dizliğinizi çıkarmanızı söyleyecektir. Bu dönemde kendinizi çok iyi hissedeceksiniz fakat halen son derece tehlikeli bir aşamadasınız. 8. haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır. 4. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir. Amatör sporcularda tam spora dönüş 6ay sonundadır.
İSTANBUL ORTOPEDİ GRUBUNUN KULLANDIĞI TEKNİK
İstanbul Ortopedi Grubu olarak herhangi bir tıbbi engel yoksa greft olarak Patellar Tendon kullanıyoruz. Patellar tendonu seçmemizin en önemli nedeni iki ucundaki kemik parçalar aynı boyuttaki kemik tünellere tam olarak yerleşmekte ve iyileşme kemik kemiğe kaynama ile olmaktadır. Bu süreç yaklaşık 6 hafta sürmektedir. Bu diğer doku greftlerine göre daha hızlıdır.
Hamstring (diz arkası) tendonları nı ön diz ağrısı olan, daha önce patellar tendonu kullanılmış veya herhangi bir diz kapağı sorunu olan hastalarda kullanmaktayız. Hamstring tendon kullanılan hastalarda ameliyat sonrası ilk 6 haftada daha rahat hareket kapasitesi, daha kısa dizlik (bazen hiç kullanmıyoruz), daha kolay cerrahi teknik gibi avantajlar vardır.
Patellar tendonun bizce avantajlarından biri de bu tendonun dizin ön tarafında yer almasıdır. En sık kullanılan diğer greft diz arkası tendonlarıdır. Operasyon sonrası erken yeni yırtıklarda dizin ön tarafındaki quariceps adelesinin fazla kuvvetli ve bunu dengelemesi gereken arka adelelerin daha zayıf olmasıdır. Patellar tendon alındığında bu mekanizmanın tam tersi olarak arka adeleler dokunulmadığından daha kuvvetli kalmakta, ön kısım zayıflamaktadır. Bu erken yırtıklardan korumaktadır. Yapılan çalışmalarda uzun süreli sonuçlar ise aynıdır.
İstanbul Ortopedi Grubu olarak doku greftlerini kemik tünellere tesbit için vida kullanmaktayız. Bu yapılan çalışmalarda en kuvvetli tesbit olarak gösterilmiştir. Hamstring tendonların tesbitinde üst bölümde "endo button denen askı sistemini, altta vida kullanmaktayız.
Programa uyan hastalarda cerrahi sonrası başarı oranı %90 dır. Başarı terimi ile; tam eklem hareket açıklıklığı, ağrısız eklem(diğer eklem patolojilerine bağlı olmayan) ve spora geri dönüş kastedilmektedir.
Komplikasyonlardan korunma; Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında ve hastanede yatılan 3 günde damardan antibiotik verilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir. Genel olarak bir çok ameliyathanede optik sistemler ve artroskopi aletleri sıvılar içinde sterilize edilirken biz her defasında tam sterilizasyon ( otoklav ile) uygulatmaktayız
Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırcı enjeksiyonları 15 gün uygulamaktayız. Ayrıca hastalara oerasyon sonrası 3 hafta antiembolik çoraplar giydirilmektedir. Ayrıca hastalara hemen yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme ile riskleri azaltmaktayız. Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.
Ameliyat sonrası: Hastalarımızı 2-3 gün yatırıyoruz. Yattıkları sürece CPM (continue passive motion) aleti ile dize hemen hareket verilmekte ve 3.gün sonunda 90-110 derece bükme (fleksiyon) seviyesine ulaşılmaktadır. Hasta taburcu olmadan fizyoterapistlerimiz ev egzersizleri vermektedir. 15. gün hastamızın dikişlerini alınmakta ve fizyoterapiye başlanmaktadır. 15 gün koltuk değneği ile hafif yük verdirilmekte sonra koltuk değneğine son verilmektedir. Diz breysine 6 hafta devam edilmektedir. 6-8 haftada bisiklete binmeye başlatılmakta ve proproception çalışmalarına başlanmaktadır. 3.ayda koşuya başlatılmaktadır. Spora dönüşe 4-6 ayda izin verilmektedir.
Proproception eğitimi: ACL üzerinde dizin 3 boyutlu pozisyonunu algılayıcı durum alıcıları (pozisyon reseptörleri) vardır. Bu alıcılar bağ gerildiğinde omurilik ve beyne sinyal göndererek adelelerin kasılmasına ve zorlanmanın dengelenmesini sağlar. ACL yırtıldığında bu alıcılar kaybolarak diz pozisyonunun beyin tarafından algılanmasında ve gerekli adele cevabının verilmesinde zaafiyete neden olur. Bu da dizin daha kolay dönmesine neden olur.
Yeni fizik tedavi yöntemlerinin en önemlilerinden biri proproception eğitimidir. Bu eğitimin amacı yeniden yapılan ACL üzerinde olmayan pozisyon algılayıcıları yerine diğer algılayıcıları doğru kullanmayı öğreterek dizdeki kontrolsüz hareketleri engellemektir. Böylece tamir edilen bağda yeniden yırtık oluşmasının önüne geçilir. Bu ACL fizik tedavisinin en modern ve en önemli parçasıdır.
