Pek çok menopoza girmiş kadın meme kanserine yakalandıklarında östrojen kullanamamaktadırlar.Diğerleri de meme kanseri gelişimi riskini ve östrojenin yan etkilerini bildiklerinden hayatlarını doğal bir biçimde sürdürmek istemektedirler.ABD''de 50 yaş üstündeki kadınların 2/3''ü hormon tedavisini reddetmektedirler. Kemoterapinin yan etkilerinden birisi de erken menopozdur; bunun sonucu olarak da kadın genç yaşta östrojen eksikliğine maruz kalmaktadırlar. Menopozdan sonra ne gibi problemlerle karşılaşıldığının bilinmesi tedavi seçeneklerinin belirlenmesinde çok önemlidir.

Yapılan çalışmalarda meme kanseri olan ve menopoz sonrası hormon yetersizliği belirtilerini gösteren kadınların çeşitli tedavi seçenekleri araştırılmıştır. Hormon tedavisi alamayan kadınlarda kalp hastalığı ve kemik erimesinin önlenmesinde yeni yaklaşımlar ileri sürülmüştür.

KADINLIK HORMONLARININ VÜCUDA ETKİSİ

Östrojenler nelerdir ve görevleri nedir?

Östrojenler, kadında pek çok dokuda etkileri olan kadınlık hormonlarıdır. Hormon endokrin bezde yapılıp kan dolaşımına verilen ve vücudun başka bir bölgesine giderek spesifik organ dokuda değişikliğe yol açan bir maddedir. Başlıca premenopozal hormon olan östrodiol, primer olarak yumurtalıklarda yapılır. Yumurtalıklar rahmin yanında iki adet olarak bulunmaktadır.

Etki ettikleri organlar; beyin, kan damarları, ürogenital sistem, kolon, rektum, mesane, deri, kemik ve memedir. Menopozdan önce, kandaki östrojen seviyesi adet dönemlerine göre farklı


lık göstermektedir. Menopozdan sonra yumurtalıklar hormon yapımını durdurduğundan östrojen seviyesi çok düşük seviyelere iner.Geri kalan bir miktar östrojen yağ dokusunda veya memenin kendisinde yapılmaktadır.

Progesteron nedir ve görevi nedir?

Progesteron her ay rahmi hamilelik için hazırlayan başka bir kadınlık hormonudur. Ayın ikinci yarısında progesteron seviyesi birkaç günde yükselir ve ardından adet kanamasıyla birlikte düşer. Doğum kontrol hapları progesteronun sentetik formlarıdır.

MENOPOZ

Menopoz nedir?

Menopoz döneminde yumurtalıklar, östrojen ve progesteron üretimini durdurmaktadır. Daha önceleri araştırmacılar bu olayın birdenbire geliştiğini düşünse de şu an menopozun aydan aya değişiklikler göstererek yavaş yavaş ortaya çıktığını bilmekteyiz. Bu döneme perimenopozal geçiş devresi denmektedir. Bu süreç 2-5 yıl arasında bir zaman dilimini içerir. Bu süre içinde östrojen yavaş yavaş düşer ve kadın bu hormonal değişikliğe adapte olur. Meme kanserli premenopozal kadınlarda yumurtalıklar kemoterapiden ötürü hasara uğradığından ani bir menopoza giriş söz konusudur. Bu koşulda menopozal semptomlar hızlı ve ciddi bir şekilde seyreder ve hastanın bu duruma adaptasyonu zordur.

Düşük östrojen ve progesteron seviyelerinde ne gibi problemler görülür? Problemlerin çoğu östrojen seviyesinin 50-600 ünite değerlerinden 5-10 ünite değerlerine kadar düşmesinden kaynaklanmaktadır.

Bu hormonal değişiklik sonucu genelde kadında beş bölgede sorunla karşılaşılmaktadır:

Mesane,rahim ve vajeni içeren ürogenital sistemde atrofi diye tanımladığımız doku kaybı oluşur. Bu da idrar yaparken yanma, ağrı, idrar tutamama, vajen kuruluğu ve cinsel ilişki sırasında ağrıya sebebiyet verir.

Deriye kan taşıyan kan damarları sağlamlığını yitirir. Bu durum vazomotor instabilite adlandırılır ve sıcak basmaları ile ani uyanmalara yol açar. Beynin artmış östrojen gereksinimine bağlı olarak depresyon, hafıza kaybı, duygulanım dalgalanmaları ve aşırı hassasiyet ortaya çıkmaktadır. Menopoz ve depresyon arasındaki ilişki fizyolojik esastan çok biyolojiktir.

Kemikler kalsiyum kaybetmeye ve daha çabuk kırılmaya başlarlar. Bu olaylar,osteopeni denilen kemik kitlesi kaybına ve daha ağır bir şekil olan osteoporoza neden olur. Osteoporoz ile birlikte kadınların boyları kısalmaya başlar. Sırt kavisleri daha belirginleşir. Bütün bu değişikliklerin sonucu, kadınlar düştüklerinde omurga veya kalça kırıklarıyla karşı karşıya gelebilirler. Kalça kırıkları özellikle yaşlı kadınlarda çok sık görülmektedir.

Östrojen yetersizliği kalp hastalıklarının gelişimini hızlandırır. Kadın erkekteki kalp hastalığı riskine erişir. Kadınlarda kalp hastalığından ölüm oranı meme kanserinden ölüm oranından sekiz kat daha fazladır. Bu durum özellikle yaşlı kadınlarda doğrulanmıştır; çünkü kalp hastalığı kadınlarda 60-90 yaşları arasında ortaya çıkarken meme kanseri daha genç yaşlarda ortaya çıkar.

Kadınlara menopozdan sonra östrojen kullanmadıkları takdirde daha ciddi sorunlarla karşılaşabilecekleri anlatılmalıdır. Alzheimer hastalığı ve kalın barsak kanseri bu sorunlardan en önemlileridir. Bu hastalıkların gelişmesi östrojen kullanmakla henüz engellenememektedir ama gene de östrojenin olumlu etkileri göz ardı edilmemelidir.

Menopoz östrojen seviyesinin düşüklüğü ile karakterize doğal bir olaydır. Progesteron da, menopozda düşer ve perimenopozal geçiş devresinde dalgalanmalar gösterir. Kadında az miktarda olsa da bulunan erkeklik hormonları yaş ilerledikçe daha da düşer. Bu hormon değişiklikleri menopozun doğal bir parçası olarak kabul edilmektedir.

MENOPOZDA ÖSTROJEN TEDAVİSİ

Östrojen hormon tedavisi hangi durumlarda gereklidir ve yan etkileri nelerdir?

Vazomotor bozukluklara bağlı sıcak basmalarında Östrojen tedavisi yer almaktadır. Aynı şekilde vajinal kuruluk, cinsel ilişki sırasında ağrı ,sık idrar yapma, idrar yolu infeksiyonları ve idrar kaçırma şikayetlerine yol açan ürogenital atrofide de östrojen kullanımı önerilmektedir. Osteoporoz gibi kemik erimesinden ya da kalp hastalıklarından korunmak için de östrojen tedavisi uygulanmaktadır. Menopoz sırasında oluşan ve östrojen gereksinimine bağlı ortaya çıkan depresyon ile duygu dalgalanmasını engelleyebilmek için hormon tedavisi önerilmektedir.

Hormon tedavisinin göreceli olarak uygulandığı diğer sorunlar arasında Alzheimer hastalığı, kalın barsak kanseri, şeker hastalığına bağlı kalp hastalığı, felç, varis sayılabilir.

Östrojen hormon tedavisinin riskleri ise; mesane hastalıkları, rahim kanseri, meme kanseri ve mastalji dediğimiz meme ağrılarıdır.

Hormon tedavisinin uygun görülmediği sağlık sorunlarının başında ise meme kanseri ve yumurtalık kanseri gelmektedir. Bazı karaciğer hastalıkları ve kan pıhtılaşma bozukluklarında da östrojen kullanılmamaktadır. Son olarak da sebebi ortaya konamayan vajinal kanamalar da kullanılması sakıncalıdır.

MENOPOZ TEDAVİSİNDE ÖSTROJEN ALTERNATİFLERİ

Östrojen tedavisinin uygulanamadığı durumlarda menopozal belirtileri ortadan kaldırmak için ne yapmak gerekir?

Bu sorunun cevabı her kadın için farklıdır. Verilecek karar belirtilerin tedaviyi gerektirecek kadar ciddi olup olmadığına bağlıdır.

Üriner problemleri ve vajen kuruluğu içeren ürogenital atrofide, çok düşük dozda östrojen, vajinal krem veya östrojen halkalarıyla verilebilir. Bu tekniklerle küçük dozlarda bile olsa östrojen vücuda verilerek kan dolaşımına katılır.

Sıcak basmaları için, E vitamini, klonidin veya megestrol asetat önerilmektedir .Bazen bu sıcak basmalarını engelleyebilmek için antipsikotik ilaçlar da (ör:prozac,paxil,zoloft) kullanılabilmektedir. En kolay uygulanabilir tedavi yöntemi ise düzenli yapılan egzersizler ve uygun beslenme rejimidir

Düşük seviyelerdeki östrojenden kaynaklanan depresyon ve mizaç değişikliklerinde yine bu antipsikotikler tedavide kullanılabilir.

Osteoporozun önlenmesinde alendronat veya kalsitonin (Miacalcin) gibi ilaçlara başvurulur.

Kalp hastalığının önlenmesinde ilaç tedavisi önerilmektedir.

Çoğu kadında bu belirtilerden bir ya da ikisi bulunmaktadır. Östrojen bu problemlerin tedavisinde tek çare değildir. Pek çok kadın hormon tedavisi yerine diğer ilaçları kullanmayı yeğlemektedir.

Vücuttaki östrojen seviyesini yükseltmeden ve meme dokusunu uyarmadan yapılacak bir menopaz tedavisi en ideal tedavidir.

ÜROGENİTAL ATROFİ

Ürogenital atrofinin belirtileri nelerdir?, Menopozdaki kadınlar için büyük bir problem teşkil etmekte midir?

Bu sorunun menopoz sonrası kaç kadında oluştuğunu bilmek önemlidir. Menopoz dönemindeki 2000 kadından oluşan bir grup incelenmiş; bir yıl sonra, 100 kişide kalp hastalığı,11 kişide osteoporoz, 6 kişide meme kanseri,3 kişide de rahim kanseri geliştiği gözlenmiş. Fakat neredeyse grubun tamamında ürogenital atrofi belirtileri görülmüştür.

Ürogenital atrofi nedir?

Bu ifade kabaca vajen ve mesanede doku kaybını tanımlar. Ürogenital atrofi, idrar yollarında oluşan üroatrofiyi ve vajinada oluşan genital atrofiyi içerir. Genital atrofinin başlıca belirtileri vajinal kuruluk, kaşıntı, cinsel ilişki sırasında ağrı, labia gibi genital bölgedeki dokuların şişmesidir. Üroatrofinin başlıca belirtileri ise idrar yaparken ağrı, ani idrar yapma ihtiyacı ve idrar kaçırmadır.

Menopozdaki kadınlar sıklıkla vajinal kuruluktan yakınırlar. Meme kanseri tedavisi olan kadınlarda özellikle gençlerde bu semptomlar daha da belirgindir çünkü bu kadınlarda östrojen seviyesi yükseltilmemeye çalışılır.

Lokal olarak östrojen kullanıp kandaki hormon seviyesini yükseltmeden ve diğer dokuları etkilemeden etkili tedavi uygulanabilir mi?

Ürogenital atrofinin ciddi semptomları postmenopozal dönemin ilk yarısında gözükür. Topikal Östrojen krem uygulaması ile verilebilir ve etkili olur. Son zamanlarda sistemik dolaşımdan emilmeyen lokal vajinal uygulamalar da gündemdedir.

Vajinanın hormonal olmayan nemlendiricileri de tedavide kullanılmaktadır. Vajinaya günlük uygulanır ve kuruluğu düzeltir.

Cinsel problemler ürogenital atrofiden dolayı ortaya çıkar.Östrojenin yokluğuna bağlı vagina da dokular kurur, bunun sonucu cinsel ilişki sırasında ağrı ve kanamalar ortaya çıkabilir. Düşük dozda uygulanan topikal östrojen kremleri tedavide etkilidir.

DEPRESYON

Mizaç değişiklikleri ve depresyon için ne yapmak gerekir?

Bu semptomların tedavisinde kullanılan pek çok ilaç vardır. Hafif depresyonlar telkin yoluyla çözümlenebilir. Mizaç değişikliklerinde de gene aynı yol denenebilir; eğer daha ciddi ise o zaman ilaç tedavisi uygulamak gerekir. Çoğu kadına egzersiz, telkin, destek grupları ve yaşam tarzı değişiklikleri önerilmektedir.

SICAK BASMASI

Eğer östrojen kullanmak istenmiyorsa sıcak basmalarına karşı ne yapılmalıdır?

Sıcak basması genellikle östrojen kullanmadan kontrol altına alınabilir. Sıcak yerlerden, baharatlı yiyeceklerden, stresli durumlardan kaçınmak gerekir. Serin tutan kıyafetler giyilebilir. E vitamini de fazla efektif olmamasına rağmen kullanılabilir. Bazı kadınlarda klonidin son derece etkili olabilir .Megestrol asetat (megace) tedavisi sıcak basmalarında östrojen tedavisi kadar etkilidir. Bu ilacın yan etkisi kilo aldırmasıdır. Meme kanserli hastalarda bu ilacın uzun dönemdeki etkisinden ziyade kısa dönemdeki etkisi daha önemlidir.

OSTEOPOROZ

Hayat tarzındaki ciddi değişiklikler ve diyet kemikleri güçlü tutmaya yardım eder. Bu değişiklikler içinde sigarayı bırakmak, haftada 3 kere 20 dakikadan az olmamak koşuluyla egzersiz, her gün diyetle 1500 mg kalsiyum alınımı, alkollü içecek tüketiminin azaltılması bulunmaktadır. Pek çok kadında bu uygulamalar yeterli olmaktadır. Bazı kadınlarda ise tüm bu tedbirlere rağmen gene de osteoporoz belirtileri görülmektedir. Osteoporoz için bazı risk faktörleri bulunmaktadır.

Bunların başında ırk gelmektedir.Örneğin Asyalılarda ve İspanyollarda, Afrikalı ve Amerikalılara oranla daha fazla risk bulunmaktadır. Diğer risk faktörleri arasında yaş, egzersiz yapmama, sigara, ailede osteoporoz hikayesi, zayıflık, fazla alkol tüketimi, hastalık dolayısıyla yatağa bağımlı kalma, kortizon benzeri ilaçlar kullanma ve tiroid hormonu tedavisi sayılabilir.

Osteoporoz tedavisinde kullanılan bir grup ilaç bifosfonatlardır. Bu ilaç normal kemik yıkımını bloke eder.Östrojenler de bu yolla etki ederler.Vücutta sürekli bir kemik yapımı ve yıkımı süreci vardır.Buna kemiğin yeniden şekillenmesi "remodeling" denir.Bifosfonatlar tedavide yaklaşık 20 yıldır kullanılmaktadır.İlk kullanılan form etidronate olup 7 yıl süreyle kullanılmıştır.?u an bu ilacın ikinci kuşağı olan alendronate (fosamax) tedavide verilmektedir.Alendronate kemik yıkımının bloke edilmesinde etidronate''dan daha etkilidir. Halen daha kuvvetli ve tolerans gelişmesi daha zor olan ilaçlar üzerinde çalışmalar yapılmaktadır.

Bifosfonat ailesine ait ilaçların kullanımında birtakım zorluklar vardır.Ağız yoluyla alındıkları zaman zayıf olarak absorbe edilirler.Hastalar bunu boş mideye almalıdırlar. Bazı kadınlarda yemek borusunda ve boğazda tahriş ve göğüs ağrısı meydana gelmektedir. Böbreklerinden rahatsız olanlarda bu ilaç tavsiye edilmez; çünkü bu ilacın atılımı böbrek yoluyladır. Göğüs ağrısı gibi yan etkiler hastanın ilaç alınımını takiben 30 dakika yatmaması koşuluyla engellenebilir.

Meme kanserli hastalarda bifosfonat tedavisi oldukça çekicidir; çünkü iki türlü etkileri bulunmaktadır. Birinci etkisi normal kemik yıkımının durdurması, ikincisi ise kemiğe metastaz dolayısıyla olan kemik yıkımının engellenmesidir. Aynı zamanda bu ilaçlar iskelet metastazlarına bağlı kemik kırıklarını ve metastazların ilerlemesini azaltırlar.

Başka bir hormon olan kalsitonin, gene kemik yıkımını engellemektedir. Bu ilaç miacalcin denilen sprey şeklinde uygulanır. Bunun kullanım oldukça güvenlidir ve yan etkileri son derece azdır.

Vücudu daha fazla kemik yapmaya iten diğer bir ilaç fluoride'' dir. Yüksek dozlarda fluoride bir yarar göstermez hatta bazı hastalarda zararlı olduğu bile söylenebilir. Düşük dozlarda, ancak az miktarda kemik kaybı olan hastalarda kırıkları engellemektedir. ?üphemiz fluoride''in kırıklara yol açan anormal kemik yapımına sebebiyet verdiği doğrultusundadır.

Değişik çalışmalarda sürekli düşük dozda fluoride veren "neosten" adı verilen bir preparat kullanılmıştır. Bu ilaç kalsiyum sitratla birlikte 12 ay verilip, 2 ay verilmemektedir. İki yıl boyunca bu kadınlarda kemik kırıkları engellenmiş ve kemik kitlesi ancak %5 oranında azalmıştır.

İdeal olan ilaç sıcak basmalarını engelleyecek, beyine östrojen gibi etki edecek, kalp krizini ve meme kanserini önleyecek, osteoporozu bloke ederek kemikleri koruyacak ve rahim kanseri riskini indirgeyecek nitelikte olmalıdır.

Tamoxifen bu etkilerden bazılarına sahiptir. Uzun dönem sonuçlarında tamoxifenin meme kanserinin tekrarlamasını önlediği ve diğer memedeki kanser olasılığını %40 oranında engellediği bildirilmiştir.

Evista adıyla piyasada bulunan raloxifene''nin pekçok özelliği yeni yeni anlaşılmaktadır. Bu ilaç osteoporozun önlenmesi amacıyla kullanılmaya başlanmıştır. Raloxifene rahmi tamoxifenden daha az oranda etkiler.

Tamoxifenin kemik yıkımını engellediği doğru mu?

Tamoxifen meme kanserinde önceleri kısa bir süre için ek bir tedavi olarak denenmiştir. Bu çalışmalar sırasında tamoxifenin uzun süreli etkileri bilinmiyordu. Yapılan araştırmalarda tamoxifenin menopoza girmiş kadınlarda kemikler üzerine östrojen benzeri etki yaptığı saptanmıştır. Tamoxifenin hangi dokulara östrojen benzeri etki ya da antiöstrojen etki yaptığı bilinmelidir.Bu kavrama SERM (selektif östrojen reseptör modülatörü) adı verilmektedir.Tamoxifen postmenopozal kadınlarda kemikler üzerine östrojen gibi etkiyen ilk SERM''dir.

Tamoxifen postmenopozal kadınlarda yılda %1-3 oranında kemik kitlesinde artışa neden olur.Bu etkisi omurganın aşağı seviyelerinde kalçaya nazaran daha belirgindir.Uzun süreli ve çok sayıda kadını içeren çalışmalarda tamoxifenin osteoporoza bağlı kemik kırıklarını azalttığın göstermiştir,

Neden tamoxifen premenopozal kadınlarda kemik kitlesinde azalmaya sebep olurken postmenopozal kadınlarda arttırır?Bunun nedeni tamoxifenin premenopozal kadınlarda olduğu gibi östrojenin yüksek oranda bulunduğu durumlarda antiöstrojen olarak etki göstermesidir.Menopoz sonrası kadınlarda olduğu gibi östrojenin az miktarda bulunduğu durumlarda ise östrojen benzeri etki gösterir.

Kemoterapi yüzünden yumurtalıkları hasar görmüş premenopozal kadınlarda östrojenin yetersizliğine bağlı olarak tamoxifen östrojen benzeri etki gösterir.

Sigara, alkol tüketimi, kalsiyumdan fakir beslenme, gün ışığından yoksunluk, egzersiz yapmama, tiroid hormonu ve kortizon benzeri ilaç kullanma büyük miktarda kemik kaybına yol açar.Haftada en az üç kere olmak üzere 20 dakika yürümek yeni kemik yapımına neden olur.

Menopoza giren kadınlar ihtiyaçları olan günlük 1500 mg kalsiyumu almalıdırlar. Bu da yaklaşık günlük 6 bardak süte eşittir.Bunun tüketimi oldukça zor olduğundan kadınlar 1000 mg''lık kalsiyum tabletlerini kullanmayı yeğlerler (OS-CAL,Calcium Citrate,TUMS gibi). Kalan 500 mg''lık ek kalsiyum diyetteki diğer ürünlerle telafi edilir. Bu önlemler kemik kaybının azalmasında ve kemik kırıklarının engellenmesinde ilk basamaktır.

Özetle, risk faktörlerinin indirgenmesinin başlangıç noktası beslenmede değişiklik ve egzersiz yapılmasıdır. Bununla birlikte, bazı kadınlara ek tedavi gerekebilir. Kemik densitometresi ve analizi tedavi seçiminde rehberlik etmektedir.

KALP HASTALI?I

Östrojen eksikliği kadınlarda kalp krizi geçirme olasılığını erkeklerinkine yaklaştırır mı?

Kalp krizi, atardamarlardaki akışkanlığın azalmasına bağlı olarak kalbin bazı bölgelerinin yeterli oksijen alamamasına bağlıdır.Sonuçta bir miktar kalp kası harap olur ve hasta göğüs ağrısı hisseder. Gerçekte,kalp krizi budur. Terminolojide bu rahatsızlığa iskemik kalp hastalığı denmektedir. Bu ifade kalbin yeterli oksijen sağlayamadığını tanımlar.

Erkekte, ilerleyen her yaşla birlikte kalp krizi geçirme olasılığı artar. Genç yaşlarda erkekteki ölümlerin %10''u, 50''li yaşlarda ise %50''si kalp hastalığından kaynaklanmaktadır.

Kadınlarda ise, menopoz sonrası kalp krizi geçirme oranı,erkeklerinkini yaklaşmakta ve hatta geçmektedir. Yetmiş beş yaş ve üstü erkeklere kıyasla, iskemik kalp hastalığından ölüm oranı 75 yaş ve üstü kadınlarda daha yüksektir.

Östrojenler kalp hastalığını nasıl önlerler?

Pekçok istatistiksel çalışmada östrojenin kalp hastalığını engellediği gösterilmiştir.Östrojen kullanan kadınlarda kalp hastalığında %50 oranında azalma belirlenmiştir.

Uzun zamandan beri ,östrojenin kalp hastalığını önleme sebebinin kanda dolaşan lipid seviyesini düşürmesine bağlı olarak meydana geldiği savunulmaktaydı. Bu lipidlere kolesterol ve trigliserid denmektedir.?imdilerde östrojenin belki de bu etkisinden daha güçlü olarak doğrudan kan damarlarına yönelik bir etkisi daha bilinmektedir. Östrojen total kolesterol seviyesini düşürmektedir. Biz kolesterolü iyi kolesterol (HDL kolesterol) ve kötü kolesterol (LDL kolesterol) olarak ikiye ayırmaktayız.

Östrojen aynı zamanda kan damarlarına etkiyerek bu yağ depocuklarının damar çeperinde toplanmasına mani olur. Zaten arterleri tıkayarak kalp krizine neden olan işte bu yağ depocuklarıdır.

Östrojenler kalsiyumun kan damarlarına olan etkisini bloke ederler. Östrojenlerin antioksidan etkisi vardır ve kalp krizini engelleyen nitrik oksid sistemine etkirler. Kan damarlarının daralarak kasılmasını sağlayan anjiotensin sistemini baskılayarak,anjiotensin oluşumunu önlerler. Bu etkiye "ACE inhibitör etkisi" denir.Böylelikle kan damarları genişleyerek daha fazla kan taşır.

Uzmanlar:günümüzde kavram olarak;östrojenin 2/3''sinin doğrudan kan damarlarına;1/3''nin ise kan lipid düzeyine etki ettiğini kabul etmektedirler.

Sonuç olarak: Eğer sigara içmiyorsanız kalp hastalığına yakalanma riski %60''a, eğitiminizi tamamlarsanız %50''ye, her gün egzersiz yaparsanız %45''e, günde bir bardak alkol alırsanız veya düşük doz aspirin kullanırsanız %35''e, ideal kilonuzu korursanız %30''a ve de tansiyonunuzu, kolesterolünüzü kontrol altında tutarsanız %15''e düşer.

Çeşitli deneysel çalışmalarda;tamoxifenin kolesterol seviyesini indirgeyerek kalp hastalığı riskini de azalttığı belirtilmiştir.

MENOPOZ TEDAVİSİNDE YENİ YAKLA?IMLAR

Östrojen ve tamoxifen birlikte kullanılabilir mi?

Bu kombinasyonla, tamoxifen; östrojenin memeler üzerine olan etkisini bloke eder; östrojen de tamoxifenin yan etkisi olan ya da östrojen eksikliğinden kaynaklanan sıcak basmalarını önler. Aynı zamanda bu kombinasyon kemiklere yararlıdır, kolesterol seviyesini düşürür ve sıcak basmalarını önler. Ancak gene de çalışmalar tamamlanmamış olduğundan tedavide kullanılmamaktadır.

Pek çok kadın menopoz belirtilerinin tedavisinde bitki ürünlerini seçmektedir. Bitki ürünlerinin kalite-kontrolü sorun teşkil etmektedir. Güvenlikleri, etkinlikleri ve toksisiteleri denenmelidir.

Çoğu kadın doktorlar tarafından alay edileceklerini düşünerek bu ilaçları kullandıklarını saklarlar. Bu nedenle hekimin mutlaka ilacın zararlı etkilerini bilmek, içeriğini öğrenmek ve diğer ilaçlarla etkileşimini görmek için bu soruyu yöneltmesi gerekmektedir.

DANI?MA

Hekim hastasına östrojen tedavisinin risklerini ve yararlarını açıklamakla yükümlüdür.

Herhangi bir ilaç kullanmadan veya tedaviye başlamadan önce tüm zarar ve yararları iyice anlamanız gerekmektedir. Sağlık durumu, meme kanseri tanısı, lenf bezi durumu, hormon reseptör tayini ,menopozal belirtilerin ciddiyeti, yaş ,osteoporoz tehlikesi, kalp hastalığı riski ve diğer başka faktörler tedaviye karar vermede esas teşkil etmektedir.

Eğer hormon tedavisi almakta kararlıysanız hekiminize soru sormakta tereddüt etmemelisiniz. Onkologunuz ,jinekologunuz ve aile hekiminiz size yardımcı olacaktır. Hastanelerde ve bazı özel tedavi merkezlerinde açılan menopoz kliniklerine başvurarak bu konuda eğitim görmüş uzmanlardan ve bilgisayar programlarından yararlanabilirsiniz.

ÖSTROJENLER VE MEME KANSERİ

Östojenler ve meme kanseri oluşturma potansiyeli hakkında bilgilerimiz nelerdir?

Bazı çalışmalarda östrojen kullanımı ve meme kanseri arasındaki ilişki gösterilmiştir. Son 20 yıldır yaklaşık 30 kadar çalışmada bu ilişki irdelenmiş ve yanıt aranmıştır. Sonuçta östrojenin uzun süreli kullanımının meme kanseri ile ilintili olduğu belirlenmiştir.

Çalışmada;5-10 yıl östrojen kullanımının meme kanseri riskini %20-50 oranında arttırdığı anlatılmıştır. Bu;kadınların %20-50''si meme kanserine yakalanıyor anlamına gelmez; ancak riskin yükseldiğini ifade etmektedir. Örneğin 50 yaşındaki bir kadının bir yıl içinde meme kanserine yakalanma oranı 1/300 iken, %20''lik bir artışla bu oran 1,2/300''ye çıkmaktadır.Yani 10 yıllık bir dönemde östrojen kullanmayan 300 kadının 10''u meme kanserine yakalanırken; östrojen kullanan 300 kadının 12''si meme kanserine yakalanmaktadır. Başka bir ifadeyle;10 yıllık bir dönemde kadının %97 oranında meme kanserine yakalanmama şansı var iken,östrojen kullanırsa bu şans %96''ya düşmektedir.

Görülmektedir ki; östrojen kullanımı meme kanseri riskini, diğer riskler gözönüne alındığı zaman mühimsenmeyecek bir oranda arttırmıştır. Meme kanseri riskini yükselten diğer bir faktör de kilo artışıdır.

Östrojenin meme kanseri riskini yükselttiğini düşündüren sebep biyolojik deneylerdir. 1950''li yıllarda laboratuar koşullarında farelere östrojen verilerek meme tümörleri oluşturulmuştur. Bu çalışmada östrojenin meme dokusuna etki ederek büyümesi sağlanmıştır.

Yüksek östrojen seviyesine sahip kadınlarda meme kanserine yakalanma oranı daha fazladır. Örneğin,Amerikalı beyaz kadınların meme kanserine yakalanma şansı Japonya''daki kadınlardan daha fazladır.

Östrojenin; premenopozal kadınlardaki kaynağı yumurtalıklardır. Postmenopozal kadınlarda ise östrojen yağ dokusutarafından yapılır. Yağ dokusu böbrek üstü bezinden hormon alarak bunları östrojene çevirir. Araştırmacılar;meme dokusunun da bizzat östrojen ürettiğini ispat etmişlerdir.

Östrojen ve meme kanseri arasındaki en büyük ilişki 35 yaşından önce her iki yumurtalığı cerrahi olarak alınan kadınlarda ortaya konmuştur. Bu kadınlar 20-40 yıl izlenerek; tek bir yumurtalığı alınan kontrol grubu kadınlarla karşılaştırılmıştır. Kontrol grubunda meme kanseri gelişme riski; her iki yumurtalığı da olmayan kadınlarda %75 oranında yüksek bulunmuştur. Yani her iki yumurtalığı alınan kadınlarda meme kanseri riski düşmektedir.

Östrojenler meme kanserine nasıl yol açarlar?

Bir teoriye göre östrojenler meme dokusunu hızlı büyümeye sevk ederler. Bu hızlı gelişme sırasında kanser oluşur.Başka bir teoriye göre; östrojenler meme dokusunun genetik materyali olan DNA''ya zarar verirler ki, bu da başlıca kanser sebebidir. Günümüzde bu iki etkinin de geçerli olduğu varsayılmaktadır; ancak henüz ispatlanmış bir veri elde bulunmamaktadır.

Östrojen kullanan ve kullanmayan kadınlar arasında meme kanseri farklılığı var mıdır?
v Çalışmalarda belirlenmiştir ki; östrojen kullanan meme kanserli hastalar daha uzun süre yaşamaktadırlar. Bunun sebebi,östrojen tedavisinden dolayı sürekli meme kanseri açısından takipte olmaları ve erken tanıda yatmaktadır. Başka bir açıklama ise; meme kanseri tanısı konduğunda hormon tedavisi sonlandırıldığından tümörün küçüldüğü görülmektedir.

Progesteron da meme kanserine neden olabilir mi?

Deneysel olarak menstrüal siklüsün değişik fazlarında meme dokusu incelenmiş ve progesteronun da meme dokusunu uyardığı görülmüştür. Bu; progesteronun rahim üzerindeki etkisinin tersidir. Bilindiği üzere progesteron östrojenin rahim üzerindeki etkisini bloke ederek, rahim kanserini önler. Ancak henüz progesteronun meme kanserine yol açtığını gösteren herhangi bir çalışma yoktur.

Hormon tedavisi, mammografik incelemede de bazı değişikliklere yol açar. Östrojen kadınların yarısından fazlasında meme yoğunluğunu arttırmaktadır. Mammogramlarda yeni ve geniş sahalar yaratarak meme kanseri ile karıştırılabilir. Bu nedenle selim ve habis lezyonları ayırt etmek için biyopsiye ihtiyaç duyulabilir. Daha önceden meme kanseri tanısı konmuş hastalarda hormon kullanımı başka bir kanseri belirlemeyi zorlaştırmaktadır. Böyle bir lezyondan şüphelenildiğinde, tedavi kesilerek hormon bağımlı değişiklikler mammografik olarak saptanabilir. Böylelikle gereksiz biyopsilerden hasta korunmuş olur.

ÖSTROJEN VE MEME KANSERLİ HASTALAR

Meme kanserine yakalanmış kadın, tam tedavi edilebilir mi?

Mammografik incelemenin ilerlemesi sayesinde,pek çok kadın erken tanı nedeni ile meme kanserinden tamamen küratif olarak kurtulmuştur. Sebep,kanserin çok erken teşhis edilerek, vücudun başka bölgelerine yayılmasının önlenmesinden kaynaklanmaktadır. Bu erken tanı küratif cerrahiye olanak sağlar ve kalan hücrelerin de radyoterapi, hormonal terapi ve kemoterapi ile temizlenmesine neden olur. Küratif tedavi edilememesinin sebebi kanserin ilk saptandığında yayılmış olmasından ileri gelmektedir. Tümör başlangıç noktasından değişik bölgelere ilerler: Koltukaltı lenf bezlerine, akciğere, karaciğere, kemiğe, deriye ve diğer organlara metastaz yapar.

Meme kanseri ilk teşhis edildiğinde sıklıkla, tümör hücreleri vücudun değişik bölgelerine ilerlemişlerdir. Bu evrede; bu tümör parçacıkları çok küçüktür ve günümüzde bunlar hiçbir yöntemle saptanamazlar. Bu depocuklara mikrometastaz denir. Mikrometastazlı hastalar adjuvan kemoterapi veya hormonal terapi ile küratif olarak tedavi edilebilirler.

Mikrometastaz tespit edilmezse; meme kanserini küratif olarak tedavi ettiğimizi nereden bilebiliriz?

Tek yol 20 yıl beklemek ve tümörün tekrar oluşmadığını görmektir. Ancak bu pratik bir çözüm değildir.

Tedavide küratif olma özelliğini gösteren faktörler arasında tümörün küçük, aksiller lenf bezi tutulumu olmaması, histolojik grade olması, östrojen ve progesteron reseptör varlığısayılabilir.

Küratif tedavinin en iyi göstergesi negatif lenf bezi bulunmasıdır. Daha sonraki belirleyici etken tümörün histolojik yapısıdır. Bu özelliklere sahip hastalarda küratif tedavi şansı %75''dir. Tümörün yeniden tekrarlamasına rekürrens adı verilir. Bu rekürrenslerin çoğu ilk üç yılda ortaya çıkmaktadır. Üç yılın sonunda oran yıllar geçtikçe azalır. İyi huylu tümörlerde bu oran yıllık %0,5''e kadar iner, bu da 200 meme kanserli kadında her yıl ancak 1 tanesinde rekürrens görüldüğünü ifade eder. Fakat gene de uzun yıllar sonra bile rekürrens görülen olgular bildirilmiştir.

1997 yılında ABD''de yeni meme kanseri tanısı konan hasta sayısı 180000''dir. Bu rakamın 97000''inin rekürrens şansı çok azdır. 60 yaşında tanı konulduğu varsayılırsa ve 25 yıllık bir sürvi düşünülürse ABD''de halen 2,5 milyona yakın meme kanseri hastası bulunmaktadır.

Meme kanseri tedavisi gören hasta menopozal belirtiler için östrojen kullanabilir mi?

Eğer bir kadında meme kanseri gelişmişse östrojen yüzünden ikincil bir kansere maruz kalma riski fazladır. Ama bunu desteklemek için gerekli bilimsel çalışmalara ihtiyacımız bulunmaktadır. Bildiğimiz; meme kanserli hastalarda yıllık %0,5 oranında ikincil meme kanseri riski bulunduğudur. Eğer östrojen 10 yıl sonra %30 oranında riski arttırırsa;10 yılın sonunda 100 kadının 5''inde ikincil meme kanseri beklerken östrojen kullanımı ile bu rakam 8''e çıkacaktır.

Halen kabul gören düşünce;tamoxifen ve östrojeni yerine koyma tedavisinin östrojen (+) tümörlü hastalarda tümör rekürrensini arttırmadan;menopozal belirtileri ortadan kaldırdığı yönünedir.

Çoğu hekim,meme kanserli hastalara östrojen verilmemesi gerektiğini savunurlar. Sebep,östrojenin meme dokusunda büyümeyi uyarmasından ve çok küçük meme tümörlerine yol açabileceğinden ileri gelmektedir.

Bazı meme kanserli hastalarda östrojen eksikliğine bağlı çok ciddi menopozal semptomlara rastlanmaktadır. Bu hastalara bazı tedaviler verilebilir. Örneğin sıcak basmaları için progesteron ve ürogenital atrofi için vajinal östrojen gibi. Ancak en doğrusu; hastaya bu tedavinin tüm riskleri ve yararlarının anlatılması ve hastanın kendi kararını vermesini sağlanmasıdır.